Techniques chirurgicales des fistules obstétricales et non obstétricales
Manuel du praticien
Pierre Marie Tebeu
Serigne Magueye Gueye
L'Harmattan
Dédicace7
Remerciements9
Préface11
Avant-propos13
Abréviations, acronymes, sigles et symboles15
Sommaire17
Introduction19
Section I. Anatomie chirurgicale23
1. Appareil génital féminin
23
1.1. Vue d'ensemble23
1.2. Organes génitaux en place24
1.2.1. Le vagin et la vulve24
1.2.2. L'utérus25
1.2.3. Le vagin en position gynécologique26
2. Appareil urinaire féminin
26
2.1. Vessie de la femme26
2.2. Urètre de la femme27
2.3. Uretère de la femme27
3. Tube digestif de la femme
28
3.1. Rectum de la femme28
3.2. Canal anal de la femme28
3.2.1. Vascularisation du rectum de la femme29
3.2.2. Sphincter anal féminin29
3.2.2.1. Sphincter anal féminin interne29
3.2.2.2. Sphincter anal féminin externe30
3.2.3. Continence fécale et défécation31
Section II : Évaluation pré-opératoire33
4. Évaluation clinique
33
4.1. Anamnèse33
4.2. Examen physique33
5. Evaluation para-clinique en fistulogie
40
5.1. Exploration des fistules génito-urinaires40
5.1.1. Test au bleu de méthylène40
5.1.2. Test à la furosémide41
5.1.3. Bilan biochimique41
5.1.4. Bilan infectieux41
5.1.5. Bilan morphologique42
5.2. Exploration des fistules génito-digestives42
6. Examen sous anesthésie
42
6.1. Consommables pour examen sous anesthésie43
6.2. Instruments pour examen sous anesthésie43
6.3. Protocole d'examen sous anesthésie44
6.4. Examen sous anesthésie de fistule recto-vaginale45
Section III : Classification des fistules génitales47
7. Classifications étiologique et anatomique
47
7.1. Classification étiologique47
7.2. Classification anatomique48
8. Classification spécifique des fistules génito-urinaires
49
8.1. Classification anatomopathologique des fistules génito-urinaires (FGU)49
8.1.1. Classification topographique des FGU49
8.1.1.1. Fistule urétrale49
8.1.1.2. Fistule cervicale51
8.1.1.3. Fistule trigonale53
8.1.1.4. Fistule rétro-trigonale54
8.1.1.5. Fistule juxta-cervicale55
8.1.1.6. Fistule vésico-utérine55
8.1.1.7. Fistule urétéro-vaginale57
8.1.2. Classification selon la taille de la fistule FGU58
8.1.3. Classification selon la fibrose vaginale58
8.2. Classification pronostique des FGU59
8.2.1. Critères de classification pronostique des FGU59
8.2.2. Principes de la classification pronostique des FGU60
8.2.3. Classes pronostiques des FGU61
8.2.4. Implications de la classification pronostique de FGU61
9. Classification spécifique des fistules génito-digestives
62
9.1. Classification anatomo-pathologique des FGD63
9.1.1. Classification topographique des fistules génito-digestives63
9.1.1.1. Fistule recto-vaginale du tiers inférieur sphinctérienne63
9.1.1.2. Fistule recto-vaginale du tiers inférieur supra sphinctérienne65
9.1.1.3. Fistule recto-vaginale du tiers moyen65
9.1.1.4. Fistule recto-vaginale du tiers supérieur67
9.1.2. Classification selon la taille des FGD68
9.1.3. Classification selon la souplesse vaginale68
9.2. Classification pronostique des Fistules GD68
9.2.1. Critères de classification pronostique68
9.2.2. Principes de classification pronostique de FGD68
9.2.3. Classes pronostiques des FGD69
9.2.4. Implications de la classification pronostique des FGD69
Section IV : Environnement chirurgical71
10. Circuit de la patiente en chirurgie de fistules génitales
71
10.1. Généralités71
10.2. Composante du circuit de la patiente71
11. Equipe opératoire
72
11.1. Les chirurgiens72
11.2. Les anesthésistes73
11.3. La salle et ses installations73
11.3.1. La salle73
11.3.2. La table à instruments74
11.3.3. La table opératoire74
11.3.4. Le générateur pour bistouri électrique74
11.3.5. L'aspirateur75
11.3.6. L'éclairage76
11.3.7. Le moniteur pour anesthésie77
12. Instruments en chirurgie de fistules
77
12.1. Instruments en chirurgie de fistules génito-urinaires77
12.2. Instruments en chirurgie de fistules génito-digestives91
12.3. Instruments spéciaux92
12.3.1. Instruments spéciaux pour abord abdominal92
12.3.2. Instruments pour fistules vésico-utérines94
12.3.3. Instruments pour greffe de Martius95
12.3.4. Instruments pour colostomie98
13. Prévention des infections en chirurgie de fistule
98
13.1. Généralités98
13.2. Niveaux d'intervention de prévention des infections99
13.2.1. Prévention des infections au niveau du chirurgien99
13.2.2. Prévention des infections chez la patiente100
13.2.3. Prévention des infections au niveau des instruments103
13.2.3.1. Décontamination103
13.2.3.2. Lavage104
13.2.3.3. Désinfection à haut niveau104
13.2.3.4. Stérilisation105
13.2.4. Prévention des infections au niveau de la salle106
Section V : Principes de cure de fistule génito-urinaire107
14. Généralités sur la cure de fistules génito-urinaires
107
14.1. Buts de la chirurgie des fistules107
14.2. Règles fondamentales en chirurgie des F. génito-urinaires107
14.3. Règles de traitement des fistules non obstétricales111
15. Techniques en chirurgie des fistules
111
15.1. Généralités111
15.2. Principales étapes de la chirurgie des fistules111
15.3. Mise en condition de la salle112
15.4. Explication de la procédure à la patiente113
15.5. Anesthésie113
15.6. Examen sous anesthésie114
16. Voies d'abord chirurgical, installation et instrumentation
116
16.1. Voies d'abord chirurgical116
16.1.1. Voie vaginale116
16.1.2. Voie abdominale117
16.1.3. Voie mixte117
16.2. Installation de la patiente118
16.3. Instrumentation118
17. Procédures chirurgicales
119
17.1. Préparation du site opératoire119
17.2. Infiltration muqueuse péri-listulaire119
17.3. Les incisions dans la cure de fistule vésico-vaginale120
17.3.1. Incision de raphie120
17.3.1.1. Incision circonférentielle péri-fistulaire121
17.3.1.2. Incisions en V/Y121
17.3.1.3. Incisions en V/C123
17.3.1.4. Incisions en X125
17.3.1.5. Incisions communicatives dans les FVV127
17.3.2. Les incisions de plastie128
17.3.2.1. Incision ovale128
17.3.2.2. Incisions en U129
17.3.2.3. Incisions en 0 et 0/C130
17.4. Dédoublement131
17.4.1. Dédoublement des incisions de raphie131
17.4.2. Dédoublement des incisions de plastie131
17.5. Sutures131
17.5.1. Suture antéro-postérieure132
17.5.2. Suture latéro-latérale133
17.5.3. Suture en bourse134
17.5.4. Suture des lambeaux de cystoplastie et d'urétroplastie135
17.6. Epreuve d'étanchéité135
17.7. Suture vaginale136
17.8. Tamponnement vaginal136
17.9. Fixation de la sonde urinaire137
17.10. Compte rendu opératoire137
17.11. Soins post-opératoires138
Section VI : Cure de fistule génito-urinaire classe I-II139
18. Cure de Fistule vésico-vaginale rétro-trigonale < 2 cm
139
18.1. Généralités139
18.2. Explication de la procédure à la patiente141
18.3. Anesthésie141
18.4. Examen sous anesthésie141
18.5. Installation de la patiente sur table opératoire141
18.6. Table pour instruments141
18.7. Badigeonnage141
18.8. Infiltration142
18.9. Incision143
18.10. Dédoublement144
18.11. Suture vésicale145
18.12. Epreuve d'étanchéité147
18.13. Suture vaginale148
18.14. Tamponnement vaginal150
18.15. Fixation de la sonde urinaire151
18.16. Rapport et soins post-opératoires151
19. Cure de Fistule vésico-vaginale rétro-trigonale de 2-4 cm
151
19.1. Généralités151
19.2. Examen sous anesthésie151
19.3. Incision152
19.4. Dédoublement153
19.5. Suture153
19.5.1. Suture recommandée153
19.5.2. Suture à éviter154
19.6. Autres gestes154
20. Cure de la fistule trigonale de moins de deux cm
155
Section VII : Cure de fistule génito-urinaire de classe III157
21. Cure de Fistule juxta-cervicale de moins de 2 cm
157
21.1. Généralités157
21.2. Procédure de cure de la fistule juxta-cervicale158
21.3. Examen sous anesthésie de la fistule juxta-cervicale158
21.4. Incision en cas fistule juxta-cervicale159
21.5. Dédoublement161
21.6. Suture vésicale163
21.7. Conclusion163
22. Cure de Fistule cervicale focale
163
22.1. Généralités163
22.2. Examen sous anesthésie164
22.3. Incision164
22.4. Suture vésicale165
22.5. Greffe de Martius166
22.6. Fermeture du vagin168
22.7. Dernières étapes169
22.8. Conclusion169
Section VIII : Cure de fistule gu classe IVA vaginale171
23. Cure de transsection urétrale
171
23.1. Généralités171
23.2. Suture circonférentielle172
23.3. Etapes de la cure de transsection172
24. Cure de Fistule urétro-vaginale
173
24.1. Généralités173
24.2. Méthodes174
24.3. Etapes d'urétroplastie174
24.4. Explication de la procédure à la patiente175
24.5. Anesthésie175
24.6. Examen sous anesthésie175
24.7. Installation de la patiente sur table opératoire176
24.8. Table pour instruments176
24.9. Badigeonnage176
24.10. Infiltration176
24.11. Incision176
24.12. Dédoublement177
24.13. Pose des sondes urinaires177
24.14. Suture urétrale177
24.15. Epreuve d'étanchéité178
24.16. Suture vaginale178
24.17. Tamponnement vaginal178
24.18. Fixation de la sonde urinaire178
24.19. Rapport et soins post-opératoires179
24.20. Aspects particuliers de l'urètre en vessie179
25. Cure de Fistule vésico-vaginale large de plus de 4 cm
179
25.1. Généralités179
25.2. Examen sous anesthésie180
25.3. Intubation des uretères181
25.4. Infiltration péri-fistulaire182
25.5. Incision en 0/C183
25.6. Dédoublement rétrograde184
25.7. Retournement du lambeau184
25.8. Suture du lambeau185
25.9. Greffe de Martius185
25.10. Pronostic de l'intervention186
Section IX : Cure de fistule GU classe IVA abdominale187
26. Cure de Fistule urétéro-vaginale
187
26.1. Généralités187
26.2. Explication de la procédure à la patiente188
26.3. Anesthésie188
26.4. Examen sous anesthésie189
26.5. Installation de la patiente sur table opératoire189
26.6. Table pour instruments189
26.7. Badigeonnage190
26.8. Drapage190
26.9. Incision cutanée191
26.10. Cystostomie supra-pubienne191
26.11. Périnéotomie191
26.12. Identification de l'uretère191
26.13. Suture urétérale192
26.14. Suture de la cystostosmie192
26.15. Epreuve d'étanchéité192
26.16. Suture de la paroi192
26.17. Ablation du tampon vaginal192
26.18. Fixation de la sonde urinaire193
26.19. Rapport et soins post-opératoires193
27. Cure de Fistule vésico-utérine
193
27.1. Généralités193
27.2. Etapes de la cure de fistule vésico-utérine194
27.2.1. Explication de la procédure à la patiente194
27.2.2. Anesthésie194
27.2.3. Examen sous anesthésie194
27.2.4. Installation de la patiente sur table opératoire195
27.2.5. Table pour instruments195
27.2.6. Préparation du site et incision cutanée195
27.2.7. Incision vésico-utérine196
27.2.8. Dédoublement vésico-utérin197
27.2.9. Suture vésicale197
27.2.10. Epreuve d'étanchéité198
27.2.11. Suture utérine et pose de drain198
27.2.12. Tamponnement vaginal199
27.2.13. Fixation de la sonde urinaire199
27.2.14. Rapport et soins post-opératoires199
Section X : Cure de fistule génito-urinaire classe IVB201
28. Principes de chirurgie palliative pour FGU
201
28.1. Généralités sur de la chirurgie palliative des FGU201
28.2. Méthodes de dérivation urétérale202
28.3. Choix de la méthode de dérivation203
29. Dérivations internes continentes
204
29.1. Méthodes204
29.2. Indications et contre-indications204
29.2.1. Indications de la colostomie204
29.2.2. Contre-indications de la colostomie205
29.3. Procédures de la dérivation interne continente205
29.4. Surveillance post-opératoire de la dérivation continente206
29.5. Pronostic de la continence207
29.6. Complications207
29.6.1. Les troubles métaboliques et nutritionnels207
29.6.2. Les troubles liés à la stomie207
29.6.3. Les pyélonéphrites207
29.6.4. Les calculs208
30. Dérivations internes incontinentes
208
30.1. Méthodes208
30.2. Indications208
30.3. Procédure de dérivation interne209
30.4. Soins post-opératoires210
30.5. Pronostic211
30.5.1. A court terme (dans les24 heures)211
30.5.2. A moyen terme (dans les6 mois)211
30.5.3. A long terme (après6 mois)211
31. Dérivations cutanées
212
31.1. Méthodes212
31.2. Indications212
31.3. Procédure de dérivation cutanée trans-iléale213
32. Urétro-cystoplastie palliative
213
32.1. Méthodes213
32.2. Indications213
32.3. Pronostic213
Section XI : Principes de cure de fistule génito-digestive215
33. Etapes de la cure de FRV
215
33.1. Généralités215
33.2. Voie d'abord chirurgical dans les fistules recto-vaginales215
33.2.1. Approche trans-vaginale216
33.2.2. Approche trans-périnéale216
33.2.3. Procto-périnéotomie217
33.2.4. Abord transrectal219
33.2.5. Approche trans-abdominale220
33.3. Infiltration péri-fistulaire des fistules recto-vaginales220
33.3.1. Généralités220
33.3.2. Méthodes220
33.3.3. Indications220
33.3.4. Conduite220
33.4. Incision en chirurgie de fistule recto-vaginale221
33.4.1. Incision en U des fistules recto-vaginales222
33.4.2. Incision en U/M des fistules recto-vaginales222
33.4.3. Incision en V/Y des fistules recto-vaginales223
33.4.4. Incision en X des fistules recto-vaginales224
33.4.5. Incision péri-fistulaire des FRV224
33.4.6. Les incisions communicatives dans les FRV224
33.4.7. Dédoublement des incisions arciformes226
33.4.8. Dédoublement des incisions rectilignes226
33.4.9. Dédoublement des incisions en U226
33.4.10. Fermeture recto-anale228
33.4.10.1. Fermeture recto-anale dans les incisions périnéales228
33.4.10.2. Fermeture recto-anale dans la procto-périnéotomie228
33.4.10.3. Fermeture recto-anal dans l'abord trans-vaginal228
33.4.10.4. Fermeture recto-anale dans l'abord trans-abdominal228
33.4.10.5. Fermeture recto-anal dans la périnéotomie228
33.4.10.6. Fermeture du rectum dans l'abord trans-vaginal228
33.4.11. Fermeture du vagin dans les FRV229
33.4.11.1. Fermeture vaginale des incisions périnéales229
33.4.11.2. Fermeture du vagin en cas d'incision trans-vaginale229
33.4.12. Sondage rectal et vésical dans les FRV229
33.4.12.1. Sondage vésical dans les FRV229
33.4.12.2. Sondage rectal dans les FRV229
33.5. Particularités de cure de FRV du tiers inférieur230
Section XII : Cure de fistule recto-vaginale classe I-II231
34. Cure de Fistule génito-digestive basse sphinctérienne
231
34.1. Explication de la procédure à la patiente231
34.2. Anesthésie rachidienne231
34.3. Installation232
34.4. Badigeonnage233
34.5. Drapage234
34.6. Examen sous anesthésie234
34.7. Infiltration235
34.8. Incision236
34.9. Dédoublement recto-vaginal237
34.10. Sphinctéroplastie238
34.11. Raphie des releveurs de l'anus240
34.12. Périnéorraphie242
34.13. Méchage vaginal243
34.14. Drainage rectal244
34.15. Suture vulvaire de contention245
34.16. Surveillance post-opératoire245
35. Cure de Fistule génito-digestive basse supra-sphinctérienne
246
35.1. Etapes communes246
35.2. Procto-périnéotomie247
35.3. Infiltration248
35.4. Incision en U/M248
35.5. Vérification de l'hémostase250
Section XIII : Cure de fistule recto-vaginale classe III251
36. Cure de FRV du tiers moyen
251
36.1. Etapes de la cure de FRV du tiers moyen251
36.2. Examen sous anesthésie des fistules recto-vaginales252
36.3. Préparation de la table pour FRV253
Section XIV : Cure de fistule recto-vaginale classe IVA255
37. Fistule génito-digestive du tiers supérieur
255
38. Fistule signioïdo-utérine
256
Section XV : Cure de fistule genito-digestive classe IVB257
39. Colostomie permanente
257
39.1. Généralités257
39.2. Méthodes257
39.3. Indications257
39.4. Techniques258
39.4.1. Colostomie transverse259
39.4.2. Colostomie sigmoïdienne ou transverse259
39.5. Soins post colostomie259
39.6. Pronostic260
Section XVI : Techniques spéciales en fistulogie261
40. Packing vaginal maintenu au Fil
261
40.1. Généralités261
40.2. Procédure261
40.3. Complications du Packing vaginal263
41. Les interpositions dans la chirurgie de fistules
263
41.1. Généralités263
41.2. Méthodes264
41.3. Indications264
41.4. Complications265
42. La greffe de Martius
265
42.1. Généralités265
42.2. Technique opératoire266
42.3. Bénéfices de la greffe de Martius268
43. Le greffe du muscle droit interne
268
43.1. Généralités268
43.2. Méthodes269
43.3. Indications269
43.4. Pronostic269
Section XVII : Complications de cure de fistules GU271
44. Généralités sur les complications des fistules génitales
271
44.1. Principes de classification des complications des fistules génitales271
44.2. Formes cliniques des complications271
45. Complications spécifiques des fistules génito-urinaires
272
45.1. Principes de classification des complications272
45.2. Formes cliniques272
45.3. Prise en charge des complications de chirurgie de FGU274
45.3.1. Gestion des complications primaires des FGU274
45.3.2. Complications primaires hémorragiques274
45.3.2.1. Mesures de réanimation274
45.3.2.2. Hémorragie trans-vaginale276
45.3.2.3. Hémorragie trans-urétrale279
45.3.2.4. Hémorragie trans-péritonéale281
45.3.3. Oligo-anurie283
45.3.3.1. Oligo-anurie fonctionnelle283
45.3.3.2. Oligo-anurie mécanique284
45.3.3.3. Oligo-anurie par fistule urétéro-péritonéale287
45.3.3.4. Oligo-anurie par ligature des uretères289
45.3.4. Fuites urinaires291
45.3.5. Gestion des complications secondaires292
45.3.5.1. Hématome de la grande lèvre292
45.3.5.2. Echec de greffe293
45.3.5.3. Fièvre294
45.3.5.4. Rétention de la sonde urétérale296
45.3.5.5. Escarres297
45.3.6. Gestion des complications tertiaires297
45.3.6.1. Rétrécissement du vagin297
45.3.6.2. Raccourcissement du vagin298
45.3.6.3. Dyspareunie superficielle298
46. Cure trans-vaginale de sténose vaginale
299
46.1. Installation pour plastie vaginale300
46.2. Incisions pour plastie vaginale300
46.3. Suture pour plastie vaginale301
46.4. Périnée en fin de Suture vaginale pour plastie vaginale301
47. Vaginoplastie sigmoïdienne
302
47.1. Généralités302
47.2. Indications302
47.3. Techniques303
47.3.1. Premier temps périnéo-vaginal303
47.3.2. Premier temps abdominal303
47.3.3. Second temps vagino-périnéal304
47.3.4. Second temps abdominal304
47.3.5. Soins postopératoires304
47.4. Pronostic304
Section XVIII : Incontinence urinaire après la fistule305
48. Généralités
305
48.1. Définition305
48.2. Classification de l'incontinence urinaire post-fïstulaire306
48.2.1. Formes symptomatiques de l'incontinence urinaire306
48.2.2. Classification pronostique de l'incontinence308
48.2.3. Diagnostic de l'incontinence urinaire post-fïstulaire308
48.2.3.1. Signes cliniques308
48.2.3.2. Signes paracliniques308
48.2.3.2.1. Quantification du volume de miction309
48.2.3.2.2. Quantification du volume résiduel310
48.2.3.3. Echographie310
48.2.3.4. Examens urodynamiques311
48.3. Prise en charge de l'incontinence urinaire post-fistulaire311
48.3.1. Hygiène de vie dans le traitement de l'IU311
48.3.2. Kinésithérapie de l'incontinence urinaire311
48.4. Traitement pharmacologique de l'incontinence urinaire313
48.5. Traitement chirurgical de l'incontinence urinaire314
Section XIX : Complications des f. génito-digestives317
49. Généralités sur les complications des fistules génito-digestives
317
49.1. Définition317
49.2. Classification317
50. Gestion des complications des FGD
318
50.1. Gestion des complications primaires des FGD318
50.2. Rétention d'urines après cure de FGD319
50.2.1. Hémorragie trans-vaginale320
50.2.2. Hémorragie trans-périnéale320
50.2.3. Hémorragie trans-péritonéale320
50.3. Gestion des complications secondaires des FGD320
50.3.1. Rétention de drain périnéal321
50.3.2. Lâchage des fils de suture cutanéo-périnéale323
50.3.3. Fistule périnéale324
50.3.4. Collection périnéale325
50.4. Gestions des complications tertiaires des FGD325
50.4.1. Classification des complications tertiaires des FGD325
50.4.2. Prise en charge de l'incontinence fécale325
Section XX : Gestion du programme fistule327
51. Système d'information et recherche
327
51.1. Collecte et stockage des données327
51.2. Recherche opérationnelle327
52. Suivi-Evaluation
328
52.1. Suivi328
52.2. Evaluation328
52.3. Cycle de suivi-évaluation329
53. Référence et contre référence
330
53.1. Référence330
53.2. Contre-référence330
Section XXI : Formation en techniques chirurgicales331
54. Vue d'ensemble sur la formation en chirurgie des fistules
331
54.1. Définition de formation en techniques chirurgicale331
54.2. Rôle du formateur clinique en compétences331
54.3. Outils de base de la formation axée sur la compétence332
55. Principes de la formation axée sur la compétence
333
55.1. Principe de motivation du participant333
55.2. Principe de standardisation333
55.3. Principe de modélisation333
55.4. Principe d'interaction334
55.5. Principe d'évaluation normative334
56. Opportunités de formation
335
56.1. Opportunités de formation théorique335
56.2. Opportunités de formation pratique335
56.2.1. Atelier (Workshop)335
56.2.2. Formation sur site (On site training)336
56.2.3. Stratégie avancée (Outreach visits)336
56.3. Eligibilité et conduite de la formation336
56.3.1. Eligibilité à la formation336
56.3.2. Conduite de la formation par compétence337
56.3.3. Jeux de rôle dans la formation par compétence338
56.3.4. Composition du kit de formation338
56.3.5. Durée minimum pour chaque niveau de formation338
56.3.6. Modules de formation en connaissances théoriques338
56.3.7. Modules de formation en connaissances pour la pratique339
56.4. Certification sur les compétences en chirurgie de fistule339
56.4.1. Exigences en connaissances339
56.4.1.1. Exigences en connaissances transversales339
56.4.1.2. Exigences en connaissances de compétences de base339
56.4.1.3. Exigences en connaissances de compétences avancées340
56.4.2. Exigences en compétences chirurgicales340
56.4.2.1. Exigences en compétences de base (classe I-II)340
56.4.2.2. Exigences en compétences avancées (classe III-IV)340
56.4.2.3. Exigences en travail personnel340
56.4.3. Exigences en compétences pédagogiques341
Conclusion
341
Conclusion343
Annexes345
Annexe 1. Fiche de synthèse de l'activité quotidienne345
Annexe 2. Fiche de synthèse de la procédure opératoire346
Références347
Liste des tableaux, figures et annexes351