Protocoles cliniques de Port-royal en obstétrique
6e édition
F. Goffinet
O. Anselem
M. Barrois
A. Girault
G. Grangé
J. Lepercq
C. Le Ray
E. Pannier
A. Theau
V. Tsatsaris
Elsevier Masson
Liste des contributeurs
V
Abréviations
VII
Avant-propos
XI
1 Menace de fausse couche tardive1
Définition1
Bilan étiologique1
Traitement2
Traitement initial (2). Surveillance au cours des premières 24 heures (2). Surveillance au-delà de 48 heures (3).
Prise en charge pour la prochaine grossesse3
2 Dépistage de la trisomie 215
Clarté nucale5
Marqueurs sériques - dépistage combiné du 1er trimestre7
Conduite à tenir selon le niveau de risque estimé7
Étude de l'ADN libre circulant (DPNI)8
Examen échographique des 2e et 3e trimestres9
3 Interruption médicale de grossesse11
Étapes indispensables avant l'IMG11
Sur le plan réglementaire (11). Sur le plan administratif (12).
Sur le plan médical (12).
Déroulement de l'IMG13
Âge gestationnel < 16 SA (BIP < 35 mm) : une aspiration chirurgicale est possible (13). Âge gestationnel ≥ 16 SA (BIP ≥ 35 mm) : induction du travail par voie vaginale (13).
Période du post-partum16
4 Mort fotale in utero19
Diagnostic et prise en charge initiale19
Bilan étiologique19
Conduite à tenir19
En cas de mise en jeu du pronostic maternel (20). En l'absence de facteur maternel de gravité (22). Modalités de déclenchement (22). Situations obstétricales particulières (23). Lors de l'accouchement (23). Après l'accouchement (23).
5 Prééclampsie27
Définition27
Prise en charge28
Examens complémentaires (28). Mesures générales (28). Traitement antihypertenseur (28). Corticothérapie (29). Remplissage vasculaire (29). Sulfate de magnésium (29). Transfert in utero (30). Surveillance (30). Indications d'extraction fotale (31). Implications dans le post-partum (32). Lors de la consultation postnatale (32).
6 Hellp syndrome35
Définition35
Signes cliniques de sévérité35
Signes biologiques de sévérité35
Conduite à tenir36
Diagnostic différentiel36
7 Hématome rétroplacentaire39
Définition39
Prise en charge39
Mesures associées (40). Surveillance (40).
Post-partum40
8 Éclampsie41
Définition41
Prise en charge de la crise41
Traitement anticonvulsivant (41). Traitement antihypertenseur (42). Modalités de l'accouchement (42). Troubles de l'hémostase (42). Surveillance après l'accouchement (42).
9 Retard de croissance intra-utérin45
Définitions45
Bilan étiologique en cas de suspicion de RCIU45
Surveillance du foetus avec RCIU au cours de la grossesse et pendant le travail47
Surveillance du fotus avec PAG au cours de la grossesse et pendant le travail48
Indication de césarienne48
Prévention du RCIU50
Signes faisant évoquer une cause vasculaire de RCIU50
10 Placenta praevia53
Définition et diagnostic53
Classification53
Conduite à tenir en cas de placenta praevia asymptomatique54
Prise en charge initiale en cas de métrorragies54
Prise en charge maternelle (54). Thérapeutiques (54). Prise en charge fotale (55). Prise en charge ultérieure (55).
Patiente en travail55
Technique de césarienne56
11 Placenta accreta57
Définition, fréquence57
Diagnostic57
Prise en charge59
Prise en charge prénatale (59). Stratégie opératoire (59).
Considérations anesthésiques63
12 Oligoamnios65
Définition65
Causes65
Uropathies obstructives (65). Néphropathies bilatérales (65). Retard de croissance intra-utérin (66). Autres causes (66).
Bilan étiologique et diagnostic différentiel66
Décisions en fonction de l'étiologie66
13 Hydramnios69
Définition69
Étiologies69
Causes maternelles (69). Causes foeto-ovulaires (69).
Bilan étiologique70
Prise en charge70
Complications obstétricales71
14 Anasarque73
Définition73
Bilan étiologique73
Énumération des causes73
Anémies (73). Hypoprotidémie (74). Insuffisance cardiocirculatoire (74). Autres causes (74).
Évaluation du pronostic74
15 Troubles du rythme et de la conduction chez le fotus77
Définitions et diagnostics77
Tachycardie supraventriculaire (77). Bradycardie (78).
Bilan materno-fotal à la recherche d'une étiologie78
Tachycardie sinusale (78). Tachycardie supraventriculaire (78). Bloc auriculoventriculaire (79).
Appréciation de la tolérance hémodynamique fotale79
Prise en charge médicamenteuse et obstétricale79
Prise en charge pendant le travail et après la naissance79
16 Allo-immunisation érythrocytaire foto-maternelle81
Définition81
Généralités sur la prévention81
Conduite à tenir pendant la grossesse82
Dépistage (82). Prise en charge d'une allo-immunisation (83). Surveillance de la grossesse (83).
Traitement84
Accouchement provoqué (84). Transfusion in utero (85).
Prise en charge pédiatrique85
17 Principes de prise en charge des malformations fotales87
En cas d'antécédent ou de facteurs de risques87
En l'absence d'antécédent87
18 Toxoplasmose91
Généralités91
Prévention de l'infection maternelle91
Diagnostic de l'infection maternelle92
Diagnostic de l'infection fotale et prise en charge93
Infection antéconceptionnelle certaine (précédant la grossesse d'au moins 10 jours) (93). Infection périconceptionnelle et infection du 1er trimestre (10 jours avant la conception à 14 SA) (93). Infection entre 14 et 32 SA (93). Infection tardive > 32 SA (94).
Bilan néonatal94
À l'accouchement en salle de naissance (94). Pour l'enfant en suites de naissance (95).
Surveillance de l'enfant95
19 Infection à cytomégalovirus pendant la grossesse99
Généralités99
Prévention et dépistage100
En cas de séroconversion en cours de grossesse100
Bilan néonatal102
20 Varicelle et grossesse103
Généralités103
Risques associés à une varicelle en cours de grossesse103
Risque maternel (103). Risque fotal (104). Risque néonatal (104).
Conduite à tenir en préconceptionnel105
Conduite à tenir en cas de contage105
Conduite à tenir en cas d'éruption varicelleuse105
Zona maternel106
Vaccination106
21 Herpès et grossesse109
Généralités109
Lésion évocatrice d'herpès génital chez une femme enceinte ayant un antécédent d'herpès génital connu109
Traitement curatif de la récurrence herpétique (109). Traitement prophylactique de la transmission néonatale (109). Conduite à tenir en début de travail ou en cas de rupture des membranes avant travail après 37 SA (110). En cas d'accouchement prématuré < 37 SA (110).
Lésion évocatrice d'herpès génital chez une femme n'ayant pas d'antécédent d'herpès génital connu110
Diagnostic et traitement (110). Traitement prophylactique (112). Conduite à tenir en début de travail ou en cas de rupture des membranes avant travail après 37 SA (112).
Herpès dans le post-partum112
22 Grossesse chez les femmes vivant avec le VIH115
Traitements antirétroviraux115
Surveillance du traitement116
Prise en charge obstétricale pendant la grossesse : points importants117
23 Accouchement des femmes vivant avec le VIH119
Traitements119
Traitement antirétroviral de la mère (119). Traitement spécifique à l'accouchement (119). Gestes contre-indiqués (119).
Implications pour l'obstétricien120
Implications pour le pédiatre121
Suites de couches121
24 Streptocoque B et grossesse123
Généralités et diagnostic123
Dépistage pendant la grossesse123
Prise en charge pendant le travail124
Surveillance du nouveau-né à la naissance en cas de situation à risque d'infection à streptocoque B125
25 Fièvre pendant la grossesse129
Définition et investigations129
Mesures générales129
Traitement selon l'étiologie130
26 Thrombopénie pendant la grossesse135
Définition et risques135
Causes135
Investigations136
Traitement en cas de purpura thrombopénique auto-immun138
Conduite à tenir pour l'accouchement139
27 Lupus systémique et syndrome des antiphospholipides141
Évaluation initiale du lupus142
Surveillance du lupus143
Traitements du lupus pendant la grossesse144
Traitements du SAPL pendant la grossesse145
Surveillance obstétricale145
Accouchement146
Post-partum146
Implications pour les pédiatres en cas d'anti-SSA/SSB+147
28 Diabète gestationnel149
Définition biologique et dépistage149
Traitement149
Surveillance obstétricale149
Menace d'accouchement prématuré150
Accouchement150
Implications pour le pédiatre151
Post-partum151
29 Grossesse chez les femmes diabétiques (diabète antérieur à la grossesse)153
Prise en charge aux 1er et 2e trimestres153
Bilan initial et surveillance (154). Consultations (154).
Échographies (154).
Prise en charge au 3e trimestre154
Menace d'accouchement prématuré (154). Coma chez une diabétique (155).
Accouchement155
Choix du terme et du mode (155). Protocole chez une patiente à jeun (155). Quelques recommandations selon le mode d'entrée en travail (156).
Implications pour le pédiatre156
Post-partum156
30 Insuffisance surrénale et grossesse159
Causes159
Étiologies des insuffisances surrénales primitives (maladie d'Addison) (159). Étiologies des insuffisances surrénales secondaires (insuffisances corticotropes) (160).
Insuffisance surrénale connue avant la grossesse160
Pendant l'accouchement ou en cas de geste chirurgical pendant la grossesse (161). En post-partum immédiat (161). Implications pour l'anesthésiste (161). Implications pour le pédiatre (161).
Insuffisance surrénale découverte pendant la grossesse162
Cas particulier : hyperplasie congénitale des surrénales et grossesse162
31 Cardiopathie et grossesse165
Cardiopathies contre-indiquant la grossesse165
Autres cardiopathies165
Cardiopathies congénitales (165). Valvulopathies (166).
Troubles du rythme (167). Cardiopathie ischémique (167). Cardiomyopathie dilatée (167). Cardiomyopathie hypertrophique (167).
Indications cardiovasculaires à la césarienne168
Pour conclure168
32 Hémoglobinopathies169
Drépanocytose169
Surveillance de la grossesse - Accouchement (170). Prévention des complications (170). Complications aiguës (171).
33 Maladie thromboembolique veineuse175
Diagnostic175
Diagnostic positif (175). Diagnostic étiologique (175).
Traitement175
Méthodes thérapeutiques (175). Indications thérapeutiques (176).
34 Cholestase gravidique181
Diagnostic181
Clinique (181). Biologique (181).
Bilan étiologique et de gravité181
Prise en charge et traitement182
Traitement du prurit maternel (182). Surveillance (182). Stratégie de prise en charge (183).
35 Menace d'accouchement prématuré à membranes intactes185
Prise en charge à l'arrivée aux urgences185
En cas de décision d'hospitalisation : prise en charge initiale avant 35 SA186
Examens complémentaires (186). Tocolyse de première intention (186). Corticothérapie à visée de maturation pulmonaire (187). Antibiothérapie (188).
Situation aux limites de la viabilité (avant 26 SA) : évaluation du pronostic néonatal et entretien obstétrico-pédiatrique avec les parents188
En cas d'accouchement très prématuré (> 29 SA) : sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice190
Contre-indications (190). Précautions avant début du traitement (190. Posologie (191). Surveillance maternelle (191). Antidote (191) . Interactions médicamenteuses possibles (191).
Surveillance en cours d'hospitalisation191
Sortie d'hospitalisation192
Conduite à tenir au-delà de 34 SA + 0 jour193
36 Rupture prématurée des membranes195
Diagnostic195
Rupture prématurée des membranes avant 23 SA195
Prise en charge (195). Cas particulier : grossesse gémellaire (196). Cas particulier : rupture des membranes après amniocentèse (196).
Rupture prématurée des membranes entre 23 et 34 SA197
Mesures générales (197). Tocolyse (199). Autres mesures (199). Surveillance (199).
Rupture prématurée des membranes entre 34 et 37 SA202
Rupture des membranes à terme ( ≥ 37 SA)202
Implications pour le pédiatre203
37 Surveillance de fin de grossesse et grossesse prolongée205
Surveillance au centre d'explorations fonctionnelles205
Prise en charge en fonction des éléments de la surveillance205
38 Présentation du siège209
Surveillance et prise en charge pendant la grossesse209
Technique de la version par manouvre externe (209).
Contre-indications à la VME (210). En cas d'échec de la VME (211).
Déclenchement et conduite du travail211
Déclenchement artificiel du travail (211). Conduite du travail (211).
Conduite de l'accouchement212
39 Macrosomie215
Définition, fréquence215
Conséquences215
Conséquences maternelles (215). Conséquences fotales (215).
Dépistage et diagnostic216
Prédire et prévenir la dystocie des épaules217
Déclenchement en cas de suspicion de macrosomie fotale217
Cas particulier du « très gros enfant » et de la césarienne programmée218
Accouchement du gros enfant et en cas de dystocie des épaules 218
Conduite à tenir lors de la grossesse suivante221
40 Utérus cicatriciel223
Prise en charge pendant la grossesse223
Décision de voie d'accouchement224
Antécédent de césarienne (224). Antécédent de myomectomie par laparotomie (224). Antécédent de myomectomie par colioscopie (224). Utérus bicicatriciel (225).
Prise en charge lors du travail et de l'accouchement225
Déclenchement (226). Prise en charge du travail (226).
41 Déclenchement artificiel du travail227
Préalables de surveillance227
Généralités sur les indications227
Déclenchement de principe (ou de convenance, ou programmé) (227). Déclenchement sur indications médicales (228).
Technique du déclenchement par oxytocine228
Technique d'utilisation des prostaglandines230
Col modérément défavorable : Bishop entre 4 et 5 (230).
Col très défavorable : Bishop ? 3 (230).
Choix de la méthode en cas d'indication médicale230
Quelques cas particuliers (231).
42 Stagnation de la dilatation lors du travail235
Prise en charge de la phase de latence235
La patiente supporte ses contractions utérines (236). La patiente ne supporte pas ses contractions utérines (236).
Prise en charge d'une stagnation en phase active du 1er stade237
Rupture artificielle des membranes (RAM) (239). Perfusion d'oxytocine (240). Changement de position maternelle (240).
Pose d'une sonde urinaire à demeure (240). Rotation manuelle (241). Césarienne (241).
Prise en charge d'une stagnation lors du 2e stade du travail242
Cas particuliers243
Siège (243). Grossesse multiple (243). Utérus cicatriciel (243).
43 Indications du pH pendant le travail245
pHmétrie au scalp245
Contre-indications (245). Indications (245).
Surveillance selon le résultat245
44 Fièvre pendant le travail247
Définition et risque247
Bilan étiologique247
Prise en charge et traitement247
Antibiothérapie en cas d'accouchement par voie basse (247). Antipyrétiques (247). Surveillance (247).
Implication pour l'anesthésiste248
Implications pour le pédiatre248
Fièvre modérée, isolée et apparue en cours de travail (248). Fièvre ≥ 38 °C dès le début de travail ou ≥ 38,5 °C en cours de travail ou associée à des frissons ou à des signes évocateurs d'une infection maternelle (249).
45 Césarienne251
Césarienne programmée251
Spécificité de la césarienne en urgence252
Techniques chirurgicales252
Incision (252). Hystérotomie (252). Fermeture (253).
Antibiothérapie en cours de césarienne254
Après l'intervention254
Surveillance immédiate (254). Prescription type de sortie de salle de réveil (254).
46 Hémorragie du post-partum257
Prévention257
Prévention en cours de grossesse des conséquences de l'HPP : correction de l'anémie (257). Prévention après l'accouchement des conséquences de l'HPP : des gestes simples (258). Prévention pharmacologique (258).
Prise en charge258
Conduite obstétricale initiale (258). Conduite médicale (260). Conduites thérapeutiques selon les circonstances (260).
Méthodes invasives262
Spécificités de la prise en charge d'une hémorragie du post-partum en cas de césarienne262
Prévention pharmacologique (262). Diagnostic (262). Prise en charge (263). Méthodes invasives (265). Conduite médicale par l'équipe d'anesthésie (265). Particularités de la prise en charge de l'HPP secondaire (patiente au SSPI ou déjà dans sa chambre) (265).
47 Thrombus vaginal et périnée complet269
Découverte d'un thrombus vaginal ou hématome puerpéral en salle de travail (dans les 2 heures suivant l'accouchement)269
Découverte d'un thrombus vaginal lors de l'hospitalisation en suites de naissance270
Lésion obstétricale du sphincter de l'anus (LOSA)270
Prise en charge en salle de naissance (270). Prise en charge en suites de naissance (271).
48 Fièvre dans le post-partum273
Bilan étiologique273
Principales causes274
Endométrite (274). Pyélonéphrite aiguë (275). Thrombophlébite pelvienne septique (277).
49 Allaitement maternel279
Accompagnement de l'allaitement279
Inhibition de la sécrétion lactée280
Arrêt en cours d'allaitement280
Complications de l'allaitement280
Crevasses (280). Engorgement mammaire (281). Mastite aiguë (281).
50 Grossesses multiples285
Grossesses gémellaires285
Surveillance de la grossesse (285). Travail et accouchement (286). Cas particulier : grossesse gémellaire et utérus cicatriciel (288). Post-partum (289). Cas particulier des grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques (289).
Grossesses triples ou de rang supérieur289
Surveillance de la grossesse (289). Travail et accouchement (290). Post-partum (290).
51 Filière à bas risque : parcours de soins et prise en charge293
Objectifs293
Parcours de soins dans la filière à bas risque294
Consultation « sage-femme accueil et orientation » (SFAO) et suivi de la grossesse (294). Prise en charge au sein du pôle physiologique (295). « Salle nature » (295). Baignoire (297).
Index
299