La liberté de choix des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques
Cyril Hazif-Thomas
LEH
Remerciements5
Liste des principales abréviations7
Préface11
Sommaire15
Introduction17
Section I. Du fou à l'aliéné, le surgissement du patient psychiatrique18
A. Une construction qui emprunte les chemins du droit et de la philosophie
18
B. Une psychiatrie appréhendant le « fou » en tant qu'homme
23
Section II. La perspective des soins pour les pathologies de la liberté27
A. Des progrès juridiques qui autorisent un isolement thérapeutique
27
B. Le partage des choix de santé, un soin orienté par la quête de liberté
30
1. Les interrogations fondatrices30
2. Les axes de réflexion dégagés34
Partie I : La liberté de se détruire41
Titre I : La liberté arraisonnée43
Chapitre 1 : La saisie de l'objet de soins psychiatriques45
Section I. Un cadre légal issu de la loi du 30 juin 183845
§1 L'isolement au prisme de la question du discernement
45
A. La reconnaissance du besoin de soins de l'aliéné
45
1. La notion médico-légale de démence45
2. La démarche d'isolement de la volonté aliénée49
B. La cohérence médicale du placement volontaire
50
1. Le « placement » de la volonté50
2. Un malade institué au nom de la loi52
§2 La mise en oeuvre des mesures de placement
54
A. Du droit de choix des familles
54
1. Le poids décisionnel de la famille54
2. L'évolution vers l'hospitalisation à la demande d'un tiers56
B. Les placements d'office
57
1. Du droit de mainmise57
2. A la mainmise du droit59
Section 2. Faire exister le soin entre protection soignante et contention légale.61
§1 Une dialectique recentrée sur les soins sans consentement
61
A. Le déclenchement médical des soins sans consentement
61
1. La réforme de la notion du tiers demandeur de soins sans consentement61
2. L'évolution vers le soin sans demande d'un tiers, sur décision du directeur63
B. Le croisement des compétences dans l'adaptation du niveau de surveillance
66
1. Le droit de protection de la société face aux troubles mentaux66
2. De l'équipotentialité des soins au programme de soins68
§2 Un cadre légal adapté à la protection juridique des FPOSP
71
A. L'accompagnement du malade digne de protection
71
1. Les outils juridiques protecteurs du « statut civil des fous »71
2. L'intégration par une psychiatrie moderne74
B. L'attention apportée au majeur protégé
76
1. La portée déstigmatisante de la protection76
2. La recherche de choix favorables au majeur protégé79
Chapitre 2 : L'endiguement de la volonté de se détruire83
Section I. La logique contraignante de la raison soignante83
§1 Les contours du recours aux soins sous contrainte
83
A. La prévalence du consentement sous un mode négatif
83
1. Les raisons du recours à la contrainte83
2. La question des limites aux traitements forcés86
B. De l'hospitalisation non consentie aux soins sans consentement
89
1. Le focus mis sur la proportionnalité89
2. L'absorption de l'hospitalisation dans les soins91
§2 Les déterminants de l'intervention soignante contraignante
93
A. Des contraintes raisonnables
93
1. Des contraintes qui doivent être adaptées93
2. Les contraintes doivent être nécessaires95
B. La considération de l'être biopsychosocial
98
1. La prise en compte croissante de la non-demande de soins psychiatriques99
2. La sauvegarde de l'avenir biopsychosocial du mineur102
Section II. La mise en oeuvre proportionnée de la contrainte105
§1 Repenser le statut du patient contraint
105
A. La conjonction de la proportionnalité et du professionnalisme
105
1. La poursuite raisonnable des objectifs thérapeutiques105
2. L'adaptation continue de la protection sanitaire de la personne107
B. La règle de procéder à des soins proportionnés
109
1. La proportionnalité comme antidote des rapports de force110
2. Proportionnalité et « traitement dégradants »112
§2 Protéger le statut du patient contraint
113
A. Protéger l'espace entre « placement » et place conservée à la volonté
113
1. Proportionnalité et bienfaisance114
2. Un environnement thérapeutique impliquant une intrusion minimale116
B. L'analyse des objectifs de soins poursuivis
118
1. Une place pour la volonté des malades118
2. L'esprit de la loi organisant les soins sans consentement120
Conclusion du titre I123
Titre II : La liberté déconstruite125
Chapitre 1 : La liberté enserrée au sein du réseau relationnel sectoriel127
Section 1. La liberté promise par le secteur127
§1 La libération par le secteur
127
A. La primauté accordée à la continuité des soins
127
1. Le suivi continu par l'équipe sectorielle128
2. Le soutien de l'Administration129
B. La reconnaissance légale de la politique de secteur
132
1. La nouvelle donne organisationnelle132
2. La logique géo-démographique134
§2 Des choix territoriaux et humains
136
A. Une ambition territoriale certaine
136
1. L'hospitalisation comme étape du parcours sectoriel136
2. La nécessité d'une culture commune de santé mentale138
B. Le dialogue entre secteur et société
140
1. La mission initiale du secteur141
2. La nécessité d'un secteur rénové144
Section II. La liberté reprise par le secteur147
§1 L'indispensable retour à la liberté de choix
147
A. Une liberté de choix écornée
147
1. Un renoncement déontologique148
2. La réaction sectorielle152
B. La difficulté à se saisir des soins libres
155
1. Le service public, bouclier du secteur psychiatrique ?155
2. Quand le découpage sectoriel découpe la parole158
§2 La modernisation indispensable du travail de secteur
161
A. Le manque d'association du médecin traitant au travail de secteur
161
1. Le mandat alloué au médecin traitant161
2. La collaboration entre le médecin traitant et le secteur psychiatrique163
B. La coordination des actions extrahospitalières
165
1. La continuité des soins ambulatoires166
2. Le redéploiement attendu du secteur168
Chapitre 2 : Le dépassement de la logique de déconstruction171
Section I. La valorisation de l'alliance thérapeutique171
§1 L'alliance thérapeutique « non pleinement consentie »
171
A. Un début d'entente sur la relativité de l'aliénation mentale
171
1. Le contexte historique de l'avènement de la santé mentale172
2. L'importance politique de l'alliance thérapeutique174
B. Les conséquences juridiques positives
175
1. le besoin d'un nouvel ordre juridique175
2. La reconnaissance de l'usager en santé mentale177
§2 L'alliance thérapeutique en recherche de consentement
180
A. Le recours à l'ambulatoire
180
1. Une éthique de conviction180
2. Les précisions du juge constitutionnel182
B. Les conséquences pour la gestion soignante
184
1. Une double contrainte184
2. Un dispositif complexe non dénué de justifications économiques186
Section II. L'alliance thérapeutique consentie188
§1 La libéralisation du soin psychiatrique
188
A. Le choix du cadre général de soins
188
1. Le choix d'une sectorisation ouverte sur le monde libéral189
2. Le choix de l'établissement de santé192
B. Une politique de soins psychiatriques plus démocratique
194
1. La fin d'une conception étroite de l'hospitalisation libre195
2. Le consentement comme critère198
§2 La liberté, éthique générale des soins psychiatriques
200
A. Les enjeux de l'alliance thérapeutique
200
1. Le sujet de l'alliance200
2. Le refus des soins indiqués203
B. Le refus de l'exclusion psychique, condition de l'alliance thérapeutique
205
1. La recherche d'égalité dans la relation de soins205
2. L'exigence d'un climat de liberté207
C. L'échec relatif du projet désaliéniste en prison
209
1. « L'alliance » en prison209
2. Les désillusions de la recherche de consentement aux soins en prison213
Conclusion de la partie I217
Partie II : La liberté de se construire219
Titre 1 : La liberté co-construite221
Chapitre 1 : La co-construction de la démarche de soins psychiatriques223
Section I. La réception juridique de la liberté en psychiatrie223
§1 L'importance éthique de la relation co-construite
223
A. Le soin psychiatrique pris entre objet et sujet
223
1. L'évolution identitaire de la psychiatrie223
2. L'esprit de l'après-Loi Esquirol225
B. La progression du libre choix
228
1. Le heurt du principe déontologique avec la logique d'isolement228
2. Un fondement éthique nécessaire230
§2 L'objectif éthique de sauvegarde d'un droit fragile
232
A. La reconnaissance de l'autonomie personnelle
232
1. La demande de stabilité mentale232
2. Un principe garde-fou en contexte d'économie néolibérale235
B. La prise en considération du futur bénéficiaire de soins
237
1. Le contrat de confiance initial237
2. La confiance incarnée par la liberté d'aller et venir239
Section 2. L'importance juridique du principe241
§1 Un principe cardinal du droit
241
A. La prise en considération du sujet de droit
241
1. Un principe qui admet des nuances242
2. Un principe qui fait écho à la liberté médicale243
B. La diffusion du principe dans la psychiatrie publique
244
1. Une évolution des relations entre malades et médecins244
2. L'inscription dans la loi246
§2 Une volonté de soins co-construits malgré l'adversité
247
A. Partager les décisions
248
1. Le crédit au consentement248
2. Les décisions médicales partagées250
B. Les directives anticipées, source de nouvelles opportunités soignantes
253
1. Dans le temps : la personne libre de questionner les soins futurs253
2. L'espace d'élaboration des directives256
Chapitre 2 : La volonté libre au prisme du parcours de soins261
Section I. Un parcours orienté par la logique de soins261
§1 Un parcours de soins coordonnés
261
A. L'encadrement du suivi ou quand le médecin traitant soigne le parcours de soins
261
1. L'organisation du parcours de sons262
2. La mise en tension de l'accès aux soins264
B. La coordination des soins, objet de toutes les attentions
266
1. Une reconnaissance en demi-teinte du sujet « acteur de choix de santé »266
2. Le rôle de « gate-keeper » du médecin traitant268
§2 Les enjeux éthiques de la coordination des soins
270
A. Une gestion rationalisée de l'offre de soins
270
1. L'espoir d'un parcours bien balisé270
2. La redéfinition du rôle du psychiatre272
B. Un parcours de choix marqué par la complémentarité public-privé
273
1. Une offre de soins fonction des besoins territoriaux273
2. La recherche du meilleur soin275
Section II. L'évolution vers un parcours de santé mentale279
§1 Un parcours de soins différencié dans le cas des mineurs
279
A. La demande d'intervention auprès du mineur
279
1. Une volonté d'autonomie naissante280
2. Le consentement à la prise en charge pédopsychiatrique282
B. La décision d'intervenir auprès du mineur
284
1. La reconnaissance de la volonté personnelle du mineur284
2. L'importance de l'intégration de l'autorité parentale dans le processus décisionnel287
§2 L'évolution vers un parcours de santé centré sur un être relationnel
289
A. La promotion des approches de santé globales
290
1. Une approche finalisée par le travail partenarial290
2. Une approche de plus en plus intégrative292
B. Un parcours de santé mentale respectueux des règles hospitalières
295
1. Les règlements intérieurs des unités psychiatriques295
2. La contestation de la toute puissance de l'institution psychiatrique298
Conclusion du titre I303
Titre II : La liberté raisonnée305
Chapitre 1 : Le patient psychiatrique, une personne digne d'autonomie307
Section I. La dignité de la personne, fondement de l'accès aux soins307
§1 Le principe de dignité comme matrice du soin juste
307
A. Le sujet digne d'être cause première
307
1. La prise en compte des vulnérabilités307
2. La polysémie juridique309
B. Le droit d'être soigneusement informé
312
1. Le devoir d'information312
2. La dignité, fondement de l'information315
§2 La dignité, source d'accès aux soins psychiatriques
317
A. Le plus fondamental des droits des malades
317
1. Le soin de la dignité317
2. La facilitation de l'accès aux soins319
B. Les inégalités d'accès aux soins
322
1. Lutter contre le dictat du diagnostic préalable322
2. Faire se rencontrer dignité du malade et dignité professionnelle324
Section II. L'autonomie de la volonté326
§1 Le consentement libre et éclairé
326
A. Le consentement, comme liberté de dire non
326
1. La volonté consentante326
2. La noblesse du consentement329
B. La subordination de la contrainte au consentement
332
1. Un consentement individualisé332
2. Un consentement, objet de discernement335
§2 Le consentement, acte de liberté
337
A. Un processus fragile, fils de la volonté
337
1. La mise en situation d'exercer un libre pouvoir de choix337
2. Un consentement exprès339
B. Les présupposés du consentement psychiatrique
340
1. Un consentement vrai341
2. Le pluralisme du consentement343
Chapitre 2 : Le juge, protecteur du statut personnel en psychiatrie347
Section I. Du juge « garde-fou » au juge gardien des libertés individuelles347
§1 Le placement des personnes sous la protection ambivalente de la société
347
A. L'état d'irresponsabilité au prisme du juge
347
1. Une optique persistante de soins et de sûreté347
2. Les exigences du dialogue justice-psychiatrie349
B. La responsabilité atténuée
350
1. La responsabilité pénale, comme construction sociale351
2. La tentative de responsabilisation352
§2 Le droit au juge
355
A. La rencontre de l'autorité judiciaire
356
1. Une politique de contrôle accru des acteurs « juges » de l'aliénation mentale356
2. Le droit d'accès à un office libéral du juge358
B. Un office plus libéral du juge en regard des Libertés
361
1. Un office qui limite l'ampleur de l'internement361
2. Un office qui autorise l'internement363
Section II. Le juge, gardien vigilant des soins365
§1 La reconnaissance du sujet de droit
365
A. les garanties de transparence quant aux tiers demandeurs
365
1. le tiers exposé au regard bienveillant de Thémis365
2. L'affirmation juridique de la place du proche368
B. Le droit à un débat contradictoire
372
1. La participation de plein droit à un débat contradictoire372
2. La discussion préalable à la décision de soins sans consentement374
§2 La défense du patient actif
376
A. La voix du patient engagé dans les soins
377
1. L'affirmation de la démocratie administrative377
2. Le droit de savoir les raisons de la privation de liberté379
B. La contestation de l'ingérence psychiatrique
382
1. Le recours au juge administratif382
2. Le risque d'exclusion du profane dans la construction du cadre soignant385
C. Le droit de choisir un avocat
387
1. La voix de l'avocat387
2. L'indispensable implication de l'avocat391
Conclusion de la partie II397
Conclusion générale399
Section I. La progression incomplète de la figure du libre choix en psychiatrie399
Section II. Une liberté de choix très surveillée402
Bibliographie407
I. Doctrine
407
1) Ouvrages, traités, manuels
407
2) Thèses et mémoires
417
3) Articles, notes, observations et conclusions
419
4) Actes de colloque
444
5) Littérature non juridique
444
II. Sources, textes officiels
454
1) Constitution et codes
454
2) Textes internationaux et européens
454
3) Lois et ordonnances
455
4) Décisions de justice
463
III. Rapports officiels et parlementaires
471
IV. Ressources internet
479
V. Articles de presse
484
Index alphabétique487
Table des matières497