Contractualisation en matière d'offre de soins et médico-sociale
Élisabeth Fieschi-Bazin
LEH
Sommaire3
Liste des sigles5
Introduction9
Chapitre 1 - L'évolution des principaux outils et stratégies de contractualisation avec les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux13
Section 1 - Le déploiement du contenu des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les établissements de santé
17
I. Le régime juridique des CPOM sanitaires19
A - Un outil global et obligatoire de négociation
19
1 - Une pluralité de structures sanitaires concernées par l'obligation de signer un CPOM20
2 - Une vocation à nouer une relation globale avec les établissements de santé ou titulaire d'autorisation20
3 - Un contenu adaptable à la situation et au statut des établissements21
B - Un doute sur la nature contractuelle des CPOM
22
1 - Une démarche contractuelle spécifique22
2 - Une imbrication particulièrement forte du contrat et de l'acte unilatéral24
II. Les engagements contenus dans les CPOM26
A - Le positionnement de la structure dans son environnement territorial
26
1 - Les orientations stratégiques et l'évolution des activités au regard de la planification territoriale26
2 - Les engagements en vue de la transformation des activités et des actions de coopération28
3 - Les modalités de participation au service public hospitalier29
B - L'identification des moyens de fonctionnement de la structure
31
1 - L'identification des autorisations et des objectifs qui y sont associés31
2 - Un support pour la fixation d'activités de soins soumises à une reconnaissance contractuelle ou tarifaire spécifique33
3 - Les conditions de financement de l'établissement ou du titulaire de l'autorisation35
C - Les engagements en matière de performance
37
1 - Les engagements de l'établissement en termes d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins37
2 - Les engagements en termes d'efficience38
a - L'intégration des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses et d'évolution et d'amélioration des pratiques
38
b - L'intégration des objectifs de performance dans les CPOM
39
C 6 L'intégration des objectifs en matière de transformation de l'organisation et de la gestion des établissements publics de santé
41
III. Les modalités d'exécution du CPOM43
A - Un renforcement du dispositif de suivi du CPOM
43
1 - Un renforcement du régime d'évaluation des engagements contractuels43
2 - Un renforcement des conditions de révision des engagements contractuels45
B - Le renforcement du dispositif de sanctions en cas d'inexécution des engagements prévus aux contrats
48
1 - La résiliation du contrat pour manquement grave du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles48
2 - L'application de pénalités financières en cas d'inexécution partielle ou totale des engagements contractuels49
Essentiel51
Section 2 - La généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens obligatoires dans le champ médico-social
52
I. Les principes du CPOM médico-social55
A - Un cadre juridique de droit commun pour la contractualisation sur objectifs et pour la tarification
55
1 - Un périmètre étendu56
a - Une logique gestionnaire
57
b - Un outil intersectoriel au service des parcours
57
2 - Des modalités de programmation progressives des CPOM58
3 - Une pénalité pour les gestionnaires d'EHPAD en cas de refus de signer un CPOM59
B - Un régime juridique spécifique
61
1 - Un contrat particulier61
a - Les personnes concernées par la signature du CPOM médico-social
61
b - Un objet au service d'un développement global
62
2 - Une nature juridique incertaine65
C - Les différentes catégories juridiques de CPOM
68
1 - Le CPOM de droit commun68
2 - Les CPOM EHPAD et PUV69
3 - Les CPOM pour les « résidences autonomie »71
4 - Les CPOM pour les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD)71
5 - Les CPOM pour les expérimentations SPASAD73
6 - Les CPOM pour les établissements ou services pour personnes handicapées et pour les services de soins infirmiers à domicile74
7 - Les CPOM de restructuration de l'offre75
II. Les enjeux du CPOM dans le secteur médico-social76
A - Un outil d'adaptation de l'offre aux besoins territoriaux
76
1 - Un outil de mise en convergence des objectifs des politiques publiques et des objectifs des gestionnaires d'établissements ou service médico-sociaux76
2 - Un outil de coopération entre acteurs et de recomposition de l'offre médico-sociale78
B - Un outil de responsabilisation des établissements et services en matière de gestion budgétaire et comptable
80
1 - Une pluriannualité budgétaire81
2 - Une globalisation des financements84
3 - Une liberté d'affectation des résultats85
C - Un outil de contrôle plus efficace sur les masses financières affectées à la tarification
86
1 - Le passage à un financement forfaitaire des soins86
2 - La mise en place d'un nouveau cadre de présentation budgétaire : l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)88
3 - L'articulation du CPOM avec des contrats ou règles d'encadrement budgétaire88
a - L'intégration dans le CPOM de modalités de retour à l'équilibre financier
89
b - Une possibilité de récupération des sommes affectées à la tarification
90
c - Une alternative à la signature d'une convention d'habilitation à recevoir les bénéficiaires de l'aide sociale
90
III. Le contenu du CPOM médico-social91
A - La structuration globale du CPOM
91
1 - Un socle commun92
2 - Des annexes techniques opposables92
B - La formalisation explicite des engagements
93
1 - La définition des objectifs sur la base d'un diagnostic partagé93
2 - La définition des moyens nécessaires à la réalisation des objectifs96
C - Les modalités de mise en oeuvre
98
1 - La composition du comité de suivi du CPOM98
2 - Les modalités de réunion du comité de suivi98
3 - Les modalités de révision du CPOM99
Essentiel101
Section 3 - Une adhésion forcée aux outils de contractualisation relatifs au contrôle des prescriptions
102
I. La sédimentation des dispositifs contractuels en matière de prescriptions hospitalières103
A - Le contrat de bon usage du médicament, des produits et des prestations
103
1 - Les principes du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations104
2 - Les modalités de suivi du contrat105
a - La rédaction d'un rapport annuel d'étape
105
b - La signature d'une avenant au contrat en cas de non respect des engagements souscrits sous peine de réduction des remboursements
105
B - Les contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins106
1 - Le contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins relatif à la régulation des transports106
a - Les modalités de ciblage des établissements prescripteurs
107
b - Les modalités d'engagement des parties signataires
108
c - Les modalités d'application du mécanisme de pénalité/intéressement
110
2 - Le contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins relatifs à la régulation des dépenses de médicaments et de certains produits et prestations résultant de prescriptions effectuées en établissement de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville111
a - Les modalités de ciblage des établissements prescripteurs
112
b - Les modalités d'engagement des parties signataires
114
c - Les modalités d'application du mécanisme de pénalité/intéressement
115
C - Les contrats d'amélioration de la pertinence des soins
116
1 - Le contrat d'amélioration des pratiques en établissement de santé116
2 - Le contrat d'amélioration de la pertinence des actes en établissement de santé118
II. Le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes)120
A - Le champ du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins
121
1 - L'objet du Caqes122
2 - Le contenu du Caqes122
B - La procédure de contractualisation
124
1 - Les outils de ciblage des établissements dont la qualité et la pertinence des actes et des prescriptions doivent être améliorées124
a - Les référentiels de pertinence
124
b - Les données prises en compte pour vérifier la conformité des pratiques des établissements
125
c - Le plan d'action pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS)
125
2 - Les sanctions en cas de refus de conclure un contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins126
C - Les modalités de suivi du contrat
127
1 - Les modalités d'évaluation de la réalisation des objectifs fixés au contrat128
2 - Les modalités de sanctions financières pour non-respect des engagements fixés au contrat128
3 - La mise sous accord préalable (MSAP) pour certaines activités programmées129
Essentiel131
Chapitre 2 - L'évolution des principaux outils et stratégies de contractualisation en faveur d'une meilleure adaptation de l'offre de soins de ville aux besoins territoriaux133
Section 1 - La multiplication d'outils de contractualisation à caractère incitatif
137
I. Les contrats d'engagement de service public dédiés aux étudiants138
A - Le CESP dédié aux étudiants en médecine
138
1 - Les modalités de sélection des bénéficiaires139
2 - Les conditions d'engagement des parties141
3 - Les contraintes des bénéficiaires en matière d'orientation et de choix des lieux d'exercice142
4 - Les modalités de report, de suspension ou de rupture du contrat145
B - Le CESP dédié aux étudiants en odontologie
147
1 - Les conditions et modalités de sélection des bénéficiaires148
2 - Les conditions et modalités d'engagement des parties151
3 - Les conditions et modalités de choix des lieux d'exercice152
4 - Les conditions et modalités de suspension ou de résiliation du contrat154
II. Les mesures contractuelles d'incitation financière en faveur de l'installation ou du maintien des professionnels de santé libéraux en zones fragiles157
A - Les dispositifs contractuels d'incitation financière en faveur de l'installation ou du maintien des médecins libéraux en zones fragiles
158
1 - Les contrats bipartites (ARS/professionnels) de rémunération forfaitaire des médecins libéraux158
a - Le contrat de praticien territorial de médecine générale
158
b - Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire
164
c - Le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (CPIAS)
168
d - Le contrat de praticien territorial médical de remplacement
171
2 - La contractualisation bipartite (Assurance Maladie/professionnels de santé libéraux) en faveur de l'amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire175
a - L'option démographie
176
b - L'option santé solidarité territoriale
179
3 - Les nouveaux contrats tripartites (ARS/Assurance Maladie/praticien) d'incitation à l'installation et à l'exercice des médecins dans les zones sous-dotées182
a - Le contrat d'aide à l'installation des médecins (CAIM) dans les zones fragiles
182
b - Le contrat de transition pour les médecins (Cotram)
185
c - Le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (Coscom)
187
d - Le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM)
190
B - Les dispositifs contractuels d'incitation financière en faveur de l'installation ou du maintien des autres professionnels de santé libéraux en zones fragiles
192
1 - Les conditions et modalités de mise en oeuvre communes192
a - Le champ de l'option
192
b - Les conditions générales d'adhésion
193
c - Suivi des engagements et effets de l'adhésion
193
d - Les modalités de rupture de l'option
194
2 - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques à chaque profession de santé194
a - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques aux chirurgiens-dentistes
194
b - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques aux infirmiers
196
c - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques aux masseurs-kinésithérapeutes
197
d - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques aux orthophonistes
198
e - Les conditions et modalités de mise en oeuvre spécifiques aux sages-femmes
200
Essentiel202
Section 2 - Les résultats globalement décevants de la politique de contractualisation avec les offreurs de service en santé
203
I. L'introduction d'une contractualisation directe entre l'ARS et les offreurs de services en santé203
A - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ambulatoire commun à tous les services de santé
204
1 - Le contenu du CPOM ambulatoire205
2 - Les modalités d'exécution du CPOM ambulatoire206
B - Le contrat d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins
207
1 - Les principes d'élaboration des contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins208
2 - Les contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins portant sur le transport sanitaire210
II. Le refus des politiques coercitives212
A - L'utilisation des stratégies classiques d'encadrement des contrats
212
1 - La recherche d'un soutien minimum imposé par l'adhésion au contrat212
2 - L'opposabilité des zones différenciées de densité pour l'attribution des aides publiques214
B - L'échec des tentatives de régulation plus coercitives
218
1 - La tentative avortée du contrat solidarité santé218
2 - Des mesures de coercition potentiellement efficaces non retenues221
a - La proposition d'extension du conventionnement sélectif aux médecins libéraux
221
b - La proposition de mise en oeuvre d'un numerus clausus à l'installation
223
III. Une attention nécessaire au développement des outils contractuels destinés à favoriser la souplesse des modes d'exercices et des statuts224
A - Les modalités d'emploi et de rémunération des professionnels de santé libéraux à l'hôpital public
225
1 - Le contrat d'exercice des médecins libéraux à l'hôpital public225
2 - Le praticien hospitalier détaché sur un contrat de clinicien hospitalier227
B - Le contrat de coordination obligatoire portant sur les modalités d'intervention des professionnels de santé libéraux dans les EHPAD
231
1 - Le contrat des contrats de coordination232
2 - Des modalités de mise en oeuvre des contrats de coordination234
C - Des nouveaux dispositifs contractuels destinés à favoriser une meilleure organisation de la permanence et de la continuité des soins ambulatoires
237
Essentiel239
Conclusion générale241
Bibliographie243
Index255