La conduite du navire marchand
Facteurs humains dans une activité à risques
Jean-Pierre Clostermann
Infomer
Avant propos5
Préface9
Introduction à la lecture de ce livre11
Première partie
Genèse
Chapitre 1 - D'où nous viennent les « facteurs humains » ?15
1.1 L'évolution dans l'aéronautique
15
1.2 Les deux systèmes, aéronautique et maritime, sont-ils comparables ?
17
1.2.1 Le rôle de l'opérateur de première ligne17
1.2.2 Les conséquences de l'accident pour l'homme et pour l'environnement (traduites en termes financiers)18
1.2.3 Le facteur temps19
1.3 L'évolution des facteurs humains dans le maritime
19
1.4 Pourquoi tant d'erreur humaine ?
21
1.5 Pourquoi une formation aux facteurs humains ?
22
Deuxième partie
L'homme
Chapitre 2 - Limites mentales de la performance individuelle27
2.1 « La » mémoire ou « les » mémoires
27
2.1.1 La mémoire sensorielle28
2.1.2 La mémoire de travail28
2.1.3 La mémoire à long terme (MLT)29
2.1.4 La mémoire opérationnelle30
2.2 La représentation mentale
30
2.2.1 Qualités d'une représentation mentale opérationnelle32
2.3 Le projet d'action
33
2.3.1 Un projet d'action par anticipation : la planification33
2.4 La compréhension de la situation (Situation Awareness)
34
2.4.1. La perte de la compréhension, facteur majeur d'accident34
2.5 La performance et les facteurs qui l'influencent
35
2.5.1 La charge de travail35
2.5.2 La fatigue36
2.5.3 La motivation37
Chapitre 3 - Les limites physiologiques de la performance individuelle40
3.1 L'oeil, un capteur sensoriel majeur
40
3.1.1 La sensibilité aux couleurs40
3.1.2 Comparaison de l'oeil humain avec celui du chat41
3.1.3 Le point aveugle42
3.1.4 Protéger ses yeux43
3.1.5 L'intervalle photochromatique (ou photochromique)43
3.1.6 L'adaptation à l'obscurité44
3.1.7 Performance visuelle et représentation mentale45
3.2 L'ouïe
47
3.2.1 L'appareil auditif47
3.2.2 La plage audible et ses limites48
3.3 La vigilance et l'attention
49
3.3.1 La vigilance49
3.3.2 L'attention50
3.4 Fatigue et dette de sommeil
50
3.4.1 La fatigue50
3.4.2 Le sommeil51
3.4.3 Peut-on dormir à la passerelle ?54
3.5 Le stress
56
3.5.1 Le syndrome général d'adaptation56
3.5.2 Aspect cognitif du stress57
3.5.3 Le stress opérationnel et son impact sur la performance57
3.5.4 Le stress de fond et son impact sur la performance opérationnelle58
3.5.5 Quelques facteurs de stress (ou stresseurs)59
3.5.6 Détecter un stress excessif60
3.5.7 L'oubli d'appeler le capitaine : un problème de stress60
3.5.8 La gestion du stress60
3.5.9 Stratégies de gestion du stress61
3.5.10 Le stress « dépassé », une théorie de l'héroïsme ?63
3.6 Hygiène de vie, alcool et psychotropes
65
3.6.1 La gestion de l'alimentation65
3.6.2 La gestion du sommeil66
3.6.3 L'alcool66
3.6.4 Les médicaments67
3.6.5 Les stupéfiants, ou « psychotropes illégaux »67
Chapitre 4 - Un peu de « psychologie du risque »70
4.1 Qu'est-ce que le risque ?
70
4.1.1 Risque subjectif et biais70
4.1.2 Habitude et surconfiance71
4.1.3 Surconfiance et expertise72
4.1.4 Le contexte, code de lecture des signaux perçus72
4.1.5 Lecture d'un signal inconnu73
4.1.6 Décider avant de comprendre ?74
4.1.7 Eloigner le risque de surconfiance76
4.1.8 Sécurité et « homéostasie » du risque77
Troisième partie
Trois Eléments clés
Chapitre 5 - L'erreur et sa gestion83
5.1 L'opérateur humain, agent de fiabilité faillible
83
5.2 L'erreur, processus d'apprentissage
84
5.3 Pas d'erreur = bon opérateur ?
84
5.4 « La fréquentation du risque est nécessaire à sa gestion. »
86
5.5 Erreur, système et contexte
87
5.6 Pourquoi tant d'erreurs ?
89
5.6.1 Le modèle SHELL89
5.6.2 Le modèle SRK de Rasmussen et le contrôle de l'activité91
5.6.3 Quels types d'erreurs ?91
5.6.4 Le compromis cognitif93
5.7 Deux stratégies pour gérer les erreurs
94
5.7.1 Les éviter (voir la figure 6)94
5.7.2 Les récupérer (les erreurs)99
Chapitre 6 - La décision102
6.1 La décision rationnelle (ou de type normatif)
102
6.2 La décision « naturaliste intuitive »
103
6.2.1 Le pattern matching et l'apprentissage des règles104
6.2.2 Décider sans comparer105
6.3 Quelle décision pour quelles circonstances ?
106
6.4 Des solutions individuelles pour une décision d'équipe
107
6.5 Les types de risques et d'engagement
107
6.5.1 Le risque externe107
6.5.2 Le risque interne108
6.5.3 L'engagement108
6.5.4 Comment gérer risques et engagement109
6.6 Les facteurs humains d'influence
109
6.6.1 Les biais de décision109
6.6.2 Les attitudes à risques112
6.7 Décider avant de comprendre ?
114
6.8 Décision, gestion du temps et loi de Pareto
115
6.9 Changer d'avis EST une décision
117
6.9.1 Assumer sa fonction118
6.10 Décision n'est pas perfection
121
Annexe123
Chapitre 7 - Les pratiques de fiabilisation de l'activité124
7.1 Le pré-job briefing
125
7.2 La minute d'arrêt
126
7.3 L'auto-contrôle
127
7.4 Le contrôle croisé
128
7.5 La communication sécurisée
129
7.5.1 Les ordres de barre réglementaires129
7.5.2 La communication opérationnelle129
7.6 Le débriefing
130
Quatrième partie
Vers l'équipage synergique
Chapitre 8 - La communication135
8.1 Qu'est-ce qu'une communication efficace ?
136
8.1.1 Le contexte et les effets perturbateurs136
8.1.2 Les communications verbale et non verbale138
8.1.3 Les communications explicite et implicite138
8.1.4 Se mettre à la place de l'autre139
8.1.5 L'isolement linguistique140
8.1.6 La communication avec les équipiers technologiques (le H du modèle SHELL)141
8.2 La phraséologie, un outil incontournable
142
8.2.1 Le vocabulaire SMCP142
8.2.2 Le collationnement143
8.2.3 Les marqueurs144
8.3 Un bon échange d'informations opérationnelles
144
8.4 La communication d'urgence
145
8.4.1 Calmer le jeu145
8.4.2 ... tout en incitant à l'action146
8.4.3 Urgence pour qui ? Le rendez-vous146
8.5 Quelques obstacles à la communication
146
8.6 Communiquer pour maintenir un référentiel commun
147
8.6 Communiquer pour maintenir un référentiel commun
147
8.7 Et si l'équipe ne parle pas ?
147
Chapitre 9 - Les équipages multiculturels149
9.1 Préambule
149
9.2 La conscience des cultures, une nécessité professionnelle
149
9.3 On comprend les hommes comme on comprend les situations
150
9.4 Où cette compréhension a-t-elle lieu ?
151
9.4.1. Sphère professionnelle ou sphère privée ?151
9.4.2. Impact de la qualité de vie à bord sur la sécurité151
9.5 Les principales dimensions de la culture
153
9.5.1 La relation à l'autorité153
9.5.2 La relation à l'incertitude154
9.5.3 Valeurs collectives ou individuelles155
9.5.4 Valeurs féminines ou masculines155
9.5.5 La façon de communiquer156
9.6 Un trait culturel très hexagonal : le secret
157
9.7 Différences culturelles en situation d'apprentissage
157
9.8 Maintenir une communication quelles que soient les cultures
158
9.8.1 Le coût caché de l'équipage multiculturel159
9.9 La culture professionnelle ou d'entreprise
160
9.9.1 L'entreprise maritime est multiculturelle160
Chapitre 10 - L'équipe de passerelle et la synergie162
10.1 Qu'est-ce qu'une équipe ?
162
10.2 Qu'est-ce que la synergie ?
162
10.3 Les piliers de la synergie
164
10.3.1 Le bon exercice du leadership par le commandant164
10.3.2 Un objectif commun165
10.3.3. Le respect d'un mode de fonctionnement165
10.4 Les types de passerelle
165
10.4.1 La distance d'autorité ou gradient hiérarchique165
10.4.2 La passerelle autocratique166
10.4.3 La passerelle laisser-faire167
10.4.4 La passerelle égocentrée167
10.4.5 La passerelle synergique168
10.5 Le 4e pilier : L'attitude de soutien des subordonnés
169
10.5.1 La transmission de l'information169
10.5.2 La surveillance du déroulement de l'opération conformément au plan préétabli170
10.5.3 Le soutien et l'initiative170
10.6 L'équipe dans la récupération de l'erreur
170
10.6.1 Deux rôles pour chaque opération : faire et surveiller171
10.6.2 ... dans une logique fonctionnelle171
10.6.3 L'affirmation de soi (assertiveness)173
10.7 Confiance et délégation
175
10.7.1 Les objectifs de la délégation175
10.7.2 La confiance175
10.7.3 Confiance, délégation et style de leadership177
10.7.4 L'honnêteté intellectuelle du leader renforce177
10.8 La formation, mission indissociable du rôle de leader
178
10.9 Peut-il exister un co-leadership ?
178
Chapitre 11 - L'équipe avec pilote180
11.1 Pourquoi prend-on un pilote ?
180
11.1.1 Le pilote, agent de maîtrise du risque externe180
11.1.2 Le pilote, agent de maîtrise du risque interne180
11.2 Quel est le cadre juridique ?
181
11.3 Une cascade de délégations
181
11.3.1 La responsabilité globale du navire182
11.3.2 La responsabilité de la conduite du navire en zone de pilotage182
11.3.3 La responsabilité de la sécurité des mouvements du navire dans le port183
11.4 Particularités de la phase de pilotage
184
11.4.1 L'arrivée du pilote à bord184
11.4.2 Identifier celui qui fait185
11.4.3 ... pour chaque phase du pilotage185
11.4.4 Les changements de quart186
11.4.5 Le capitaine quitte la passerelle188
11.5 L'attitude de l'officier de quart
188
11.6 Pilot plan et briefing de pilotage
189
11.6.1 Le briefing opérationnel construit la synergie190
Cinquième partie les autres ressources
Chapitre 12 - Les procédures195
12.1 A quoi servent les procédures ?
195
12.1.1 Au niveau général réglementant l'activité industrielle maritime195
12.1.2 Au niveau du management et des services de l'armement195
12.2.3 Au niveau opérationnel : à bord196
12.2 Les procédures présentent-elles des risques ?
196
12.2.1 La conception des procédures196
12.2.2 L'impact sur le fonctionnement de la passerelle197
12.2.3 Un paradoxe : l'effet de la sur-consigne197
12.2.4 Le conservatisme cognitif198
12.3 Check-list ou do-list ?
198
12.4 Les procédures et les consignes
199
12.5 Que faire en cas de conflit entre consignes ?
200
Chapitre 13 - Les équipiers technologiques201
13.1 Les progrès permis par l'automatisation à bord
201
13.2 Les inconvénients qui en résultent
201
13.3 Les conséquences pratiques pour le navigant
203
13.4 Et l'ergonomie, b... !
206
13.5 Les équipiers technologiques et l'innovation
209
13.5.1 Innovation rapide et formation de l'utilisateur209
13.5.2 L'innovation, dans quel but ?210
Annexe au chapitre 13212
Sixième partie
Les facteurs humains dans des sujets connexes
Chapitre 14 - Les situations d'urgence219
14.1 Urgence ou crise ?
219
14.2 L'effet de l'urgence
219
14.3 Gérer la situation d'urgence
222
14.3.1 La situation anticipée222
14.3.2 La situation planifiée222
14.3.3 La situation inconnue225
14.4 Le leadership et le soutien en situation d'urgence
227
14.4.1 Le leadership227
14.4.2 Le soutien227
14.5 L'impact de la pression temporelle en fonction de l'expertise
228
14.6 Les facteurs de réussite en situation d'urgence
229
14.6.1 L'entraînement à bord230
14.6.2 L'expérience230
14.6.3 La motivation230
14.6.4 et la polyvalence ?231
Chapitre 15 - Les règles de barre vues sous l'angle des F.H.233
15.1 L'homme au centre du système
233
15.1.1 Un chef d'oeuvre de concision233
15.1.2 Le respect du marin et l'éthique233
15.1.3 Des règles centrées sur l'homme234
15.1.4 Risque externe ou risque interne ?234
15.1.5 Un système tolérant à l'erreur de représentation234
15.2 La R17 : navire privilégié, officier stressé
236
15.3 La R14 : Vert sur vert, tout est clair c'est l'enfer !
240
15.3.1 A la merci de l'autre navire241
15.3.2 La VHF est-elle une aide ?242
15.3.3 Comment gérer un croisement en routes opposées ?243
Chapitre 16 - Introduction au système complexe245
16.1 La grille de Reason
245
16.2 Un incident « impossible » à bord du MV Ocean Glory
247
16.3 Les erreurs commises sur l'Ocean Glory selon la grille de Reason
251
16.4 Créer les conditions pour que l'information remonte
254
16.4.1 Retour d'expérience et signaux faibles254
16.5 « Complexité » et sécurité
255
16.6 Qui est responsable de la sécurité ?
258
16.7.1 Qui est responsable au niveau de la filière industrielle ?259
16.7.2 Qui est responsable au niveau de l'entreprise ?260
Chapitre 17 - Former aux facteurs humains dans l'enseignement maritime263
17.1 Est-ce utile ?
263
17.2 Est-ce une priorité ?
264
17.3 Qui, à bord, est concerné ?
265
17.4 Comment enseigner les facteurs humains à l'ENSM ?
266
17.4.1 La formation des enseignants266
16.4.2 La formation des élèves267
17.4.3 Quand débuter la formation théorique aux élèves ?268
17.4.4 La formation au niveau opérationnel269
17.4.5 La formation au niveau direction271
17.4.6 Une formation à l'éthique273
17.4.7 Une formation une fois pour toutes ?275
17.4.8 Quel est le risque pris avec cette formation ?275
17.5 Doit-on s'arrêter à la formation des officiers ?
275
17.5.1 Pour l'activité au commerce275
17.5.2 Pour l'activité à la pêche276
17.6 Que penser des formations au management en entreprise ?
276
Annexe au chapitre 17278
Pour conclure281
Index283
Glossaire285
Références291